слабость головокружение

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченоваhttp://www.med-consult.ru/stuff/history/Terap_Sarkoidoz.zipМосковская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологииИстория болезни Куратор: Преподаватель: Иванушкина Т.Н.Москва 2003 г.Паспортная частьХиморода Максим Юрьевич Возраст 34 года Семейное положение - женат Место жительства - г. Нижний Новгород. Профессия: дизайнер в рекламном агентстве. Дата поступления в клинику: 20.02.2003 Клинический диагноз: Генерализованный саркоидоз, саркоидоз легких, активная фаза; саркоидозный дакриоцистит (обострение), саркоидоз ЦНС; дыхательная недостаточность II – III степени. Жалобы: Одышка при незначительной физической нагрузке, головные боли, головокружение, слабость, утомляемость, обмороки, боли в мышцах ног. Состояние удовлетворительное.Anamnesis morbi Считает себя больным с июля 2001, когда появились головные боли, повысилась температура до субфебрильных цифр, появился кашель со скудной мокротой. При рентгенографии выявлен бронхит. Лечился антибиотиками широкого спектра действия – без эффекта. Впоследствии присоединилась одышка, слабость, боли в грудной клетке, слабость головокружение так же симптомы интоксикации. Эти симптомы нарастали. За 1,5 месяца снизился вес на 10 кг При повторной рентгенографии выявлена диссеминация в легких. Для верификации диагноза был госпитализирован в НИИ фтизиопульмонологии.Был выставлен диагноз саркоидоз ВГЛУ, легких, активная фаза, саркоидозный дакриоцистит. Данный диагноз был морфологически верифицирован 13.12.2001 (при бронхоскопии была взята трансбронхиальная биопсия легкого, найдены очаги фиброза, эпителиоидно-гигантоклеточная гранулема). Учитывая распространенность процесса слабость головокружение его активность была назначена глюкокортикостероидная терапия – метипред в дозе 28 мг/сут ежедневно. На фоне проводимой терапии у больного наблюдалась выраженная положительная рентгенографическая динамика: уменьшились ВГЛУ, значительно рассосалась диссеминация в легочной ткани, исчезли симптомы интоксикации. Был выписан по месту жительства, где включительно по сентябрь продолжал получать метипред по рекомендованной схеме слабость головокружение регулярно проходить рентгенографию. С сентября 2002 по февраль 2003 не обследовался слабость головокружение не принимал метипред. С февраля 2003 отмечает появление тяжести в грудной клетке, головокружение, быструю утомляемость, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке. В связи с нарастанием этих симптомов обратился за медицинской помощью. При рентгенографии отмечено обострение саркоидоза легких. Госпитализирован в 1 ТЛТО для обследования слабость головокружение проведения пульс-терапии. Anamnesis vitaeРодился в Нижнем Новгороде в 1968 году. Рос слабость головокружение развивался нормально, в психическом слабость головокружение физическом развитии от сверстников не отставал. Получил высшее образование (окончил академию художеств им. Строганова по специальности дизайнер). Работает в рекламном агентстве. Работа сопряжена с ненормированным рабочим днем, стрессами. Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь.Перенесенные операции: аппендектомия (1999), удаление камней из левого мочеточника (2002). Контакт с больными туберкулезом отрицает.Условия быта слабость головокружение труда удовлетворительные. Живет с женой в отдельной благоустроенной квартире (2 комнаты). Питание регулярное (2-3 раза в день). Вредные привычки: курит в течение 10 лет (1– 1,5 пачки в день); алкоголь употребляет умеренно.Аллергические реакции отрицает.Status praesens (на день курации 10.04.2003)Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Изменений со стороны органов зрения слабость головокружение слуха не отмечается. Тип телосложения - нормостенический. Нарушений осанки слабость головокружение походки нет. Кожные покровы обычной окраски. Подкожная клетчатка умеренно развита, отеков, уплотнений нет. Ногтевые фаланги без изменений. Кисти рук, стопы холодные на ощупь, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Подвижность в суставах не ограничена. Дыхательная система.Жалобы на одышку при физической нагрузке.Дыхание через нос свободное, сухости нет. Обоняние не изменено. Голос ясный. Области корня носа, лобных слабость головокружение гайморовых пазух безболезненны; при мануальном обследовании гортань округлой формы, припухлостей слабость головокружение болезненности нет.Грудная клетка цилиндрической формы. Над- слабость головокружение подключичные ямки выражены, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, эпигастральный угол - прямой. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания (ЧДД) - 20/мин. Грудная клетка участвует в акте дыхания синхронно, слабость головокружение симметрично во всех отделах, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания: брюшной.Перкуссия: а) сравнительная: перкуторный звук имеет одинаковую силу слабость головокружение характер в симметричных отделах, несколько ослаблен. б) топографическая: определение нижних границ лёгких:Топографическая линияГраницы легкихСправаСлеваl. parasternalisV1ребро ---l. medioclavicularisV1 ребро---l. axillaris anteriorV11 реброV11 реброl. axillaris mediaV111 реброV111 реброl. axillaris posterior1X ребро1X реброl. scapularis1X ребро1X реброl. paravertebralisОстистый отросток X грудного позвонкаГраницы легких в норме.Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см): на вдохена выдохеСуммарносправа1,52,54Слева224Высота стояния верхушекСправа: спереди - на 2 см выше уровня ключицы; сзади - 1 см. ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка.Слева: 3 см. выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.Ширина полей Кренинга: справа - 3,5 см; слева - 2см.При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка не регидна. При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипов нет.Сердечно-сосудистая система.Жалоб нет. Осмотр: верхушечный толчок виден в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra, не расширен, не высокий, не резистентный; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет; пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения слабость головокружение напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/80 мм рт. ст.Перкуссия: границы сердечной тупости:Границы относительной сердечной тупости:Справа1 см от кнаружи правого края грудиныСлева1см кнутри от l. Medioclavicularis sinistraСверхуНижний край 111-го ребраГраницы абсолютной сердечной тупости:СправаПравый край грудиныСверхуНижний край 1V-го ребраСосудистый пучок не расширен.Аускультация: I-я точка1-й тон громче 2-гоII-я точка2-й тон громче 1-гоIII-я точка2-й тон громче 1-гоIV-я точка1-й тон громче 2-гоV-я точкаШум на аорте не выслушиваетсяТоны сердца нормальной звучности.Система органов пищеварения: полость рта санирована, живот обычной формы. Деятельность кишечника регулярная. При пальпации живот мягкий, безболезненный, стул регулярный, без особенностей. Печень – у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Система мочевыделения: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.Нервно-психический статус: жалуется на головные боли, периодически возникающее головокружение, ''тяжесть'' в голове, несколько подавлен. Около 1,5 месяцев назад имел место эпизод потери сознания. Сознание ясное, контактен, правильно ориентирован в пространстве, времени слабость головокружение собственной личности. В позе Ромберга легкая неустойчивость. Сухожильные слабость головокружение периостальные рефлексы симметричны, оживлены в руках, повышены в ногах. При исследовании черепно-мозговых нервов, патологических изменений не выявлено. Чувствительных слабость головокружение двигательных нарушений не выявлено. Патологических рефлексов нет, менингиальные знаки отсутствуют.Результаты лабораторно-инструментальных исследований.Общий анализ крови 21.02.03Hb 170 г/л (N= 110-150) Эритроциты 5,23*1012 (N = 3,7 – 4,7*1012) Тромбоциты 262*109 (N = 250 – 300*109) Лейкоциты 6,7*109 (N = 4 – 9*109) Нейтрофилы: палочкоядерные 2% (N = 1 – 4%) сегментоядерные 44% (N = 47 –72%) Эозинофилы 1% (N= 0,5-5,8%) Базофилы 0% (N=0-0,5%) Лимфоциты 42% (N=19-37%) Моноциты 13% (N=3-11%) СОЭ - 13Заключение: отмечается повышение уровня гемоглобина, лимфоцитоз, моноцитозОбщий анализ мочи 13.03.03Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Удельный вес 1020 Мутноватая Оксалаты в небольшом кол-ве Белок – отр Глюкоза – отр Эпителиальные клетки плоские ед в п/зр. Лейкоциты ед в п/зр. Эритроциты нет Цилиндры нетБиохимический анализ крови: 27.02.03АСТ55,6 Нед/л0-40АЛТ66,7 Нед/л0-40Креатинин0,083ммоль/л0,044-0,106Азот мочевины5,1ммоль/л2,5-8,3Общ биллирубин9,2ммоль/л5,1-20,5Непрямой биллирубин9,2 ммоль/л5,1-17,1Отмечается незначительное повышение уровней трансаминаз (порядка 1,5 норм).Альбумин53,36%53-68a1-глобулины0,68% L1,6-4,5a2-глобулины15,63% Н5,7 -11,5b-глобулины13,55%8,0-14,2g-глобулины16,78%10,5-19,2Отмечается диспротеинемия.ЭКГ 14.02.2003:ЧСС: 80. Ритм нижнепредсердный, умеренная синусовая аритмия. Левограмма. Гипертрофия левого левого желудочка. ЭЭГ (14.02.2003)Заключение: в ЭЭГ выявляются негрубые общемозговые изменения в виде выраженной дезорганизации слабость головокружение неравномерности корковой ритмики, признаков раздражения коры слабость головокружение срединных структур мозга. Четких локальных изменений биопотенциалов в коре в настоящее время не определяется. На фоне гипервентиляции отмечается нерезкое нарастание признаков раздражения срединных структур мозга, преимущественно лобно-медиобазального уровня.Рентгенограмма от 14.02.2003: На прямой обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной с удовлетворительными техническими характеристиками определяется: Со стороны мягких тканей слабость головокружение костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричны. На всем протяжении обеих легких видны мелкие круглые очаговые тени (диаметром около 3 мм) с нечеткими контурами, малой интенсивности, на фоне усиленного легочного рисунка. Корни легких расширены, в них имеются симметричные включения. Оба купола диафрагмы расположены на обычном уровне, контуры теней диафрагмы с обеих сторон четкие, косто-диафрагмальный слабость головокружение кардиодиафрагмальный синусы имеют острые углы.Заключение: на рентгенограмме представлен синдром диссеминации слабость головокружение изменения корней легких. Данные синдромы симметрично представлены в обеих легких. Рентгенологическая картина соответствует диссеминированному процессу в легких. На рентгенограмме от 03.12.2001 по сравнению с данными от 14.02.2003 большая выраженность процесса в легких меньше: менее выражены синдромы диссеминации слабость головокружение изменения корней легких; деформация сосудистого рисунка.На рентгенограммах от 05.02.2002 слабость головокружение 05.03.2002 по сравнению с 03.12.2001 отмечается положительная динамика в виде уменьшения выраженности синдромов диссеминации слабость головокружение изменения корней легких; отмечается деформация сосудистого рисунка. В это время у больного на фоне проводимой терапии отмечалось клиническое улучшение.КЩБ слабость головокружение газы крови:21.02.2003рНРСО2СБОБОИБ СБ РО2SаО27,4234,5-147,821,8237794,5Гипоксемия; гипокапния умеренная, компенсированная; кислотно-щелочная реакция крови в пределах вариантов нормы.Функции внешнего дыхания: ОЕЛ, РОвыд, ВГОЛ умеренно снижены; показатели ЖЕЛ, РЕвд сначительно снижены. ООЛ – в пределах вариантов нормы. Показатели сопротивления воздушных путей в пределах вариантов нормы.Бронхоскопия от 09.09.2002: слизистая оболочка трахеи слабость головокружение бронхов обоих легких ярко гиперемирована за счет усиленного сосудистого рисунка в области шпор трахеи слабость головокружение ВДБ, образуя густую сеть слабость головокружение приобретая характерный рисунок в виде ''паучка слабость головокружение звездочек''. Просветы всех осмотренных бронхов до субсегментарных ветвей свободные. В устье ПСДБ на верхней стенке – утолщение слизистой оболочки. Заключение: Картина в большей степени характерна для саркоидоза. Консультация офтальмолога 04.03.2003Слезные железы увеличены значительно. Конъюнктива век рыхлая. Роговица прозрачная. Хрусталик прозрачный. ДЗН – бледно-розовые, границы четкие. Около дисков – сливные хориоретинальные очаги с четкими границами. Диагноз – саркоидозный дакриоцистит. Назначение Sol. Dexametasoni 0,1% 3 раза в день закапывать в глаза по 2 кап.Диагноз: Генерализованный саркоидоз, саркоидоз легких, активная фаза; саркоидозный дакриоцистит (обострение), саркоидоз ЦНС; дыхательная недостаточность II – III степени.Обоснование диагноза слабость головокружение дифференциальный диагноз:Диагноз саркоидоза следует заподозрить на основании жалоб больного на одышку при незначительной физической нагрузке, головные боли, головокружение, слабость, утомляемость, повышение температуры до субфебрильных цифр;Данные рентгенографии показали синдром диссеминации слабость головокружение изменения корней легких. Данные синдромы симметрично представлены в обеих легких. Рентгенологическая картина соответствует диссеминированному процессу в легких: на всем протяжении обеих легких видны мелкие круглые очаговые тени (диаметром около 3 мм) с нечеткими контурами, малой интенсивности, на фоне усиленного легочного рисунка; корни легких расширены, в них имеются симметричные включения (ВГЛУ). Данная картина наиболее вероятна при остром диссеминированном (милиарном) туберкулезе слабость головокружение при саркоидозе легких слабость головокружение ВГЛУ. Однако, клиника, соответствующая такой рентгенологической картине при милиарном туберкулезе (подъем температуры до 38-40оС, выраженная одышка, тахикардия, симптомы интоксикации) намного тяжелее, чем у нашего больного.Косвенно на саркоидоз может указывать также мочекаменная болезнь, нередко сопровождающая саркоидоз вследствие наблюдающихся при нем повышений уровня кальция в плазме крови.Диагноз был морфологически верифицирован 13.12.2001 (при бронхоскопии была взята трансбронхиальная биопсия легкого, найдены очаги фиброза, эпителиоидно-гигантоклеточная гранулема).Из анамнестических данных в пользу диагноза саркоидоза также говорит положительный ответ на лечение ГКС (метипред) слабость головокружение рецидив заболевания после отмены гормональной терапии. ЛечениеВ соответствии с достигнутой в 1999 г. международной договоренностью показанием к началу лечения системными глюкокортикоидами являются клинически (нарастание симптомов), рентгенологически (увеличение теней) слабость головокружение функционально (снижение жизненной емкости слабость головокружение диффузионной способности легких) доказанное прогрессирование гистологически верифицированного легочного саркоидоза, вовлечение сердца (нарушения ритма или проводимости), неврологические поражении (за исключением изолированного паралича лицевого нерва), поражение глаз, слабость головокружение также постоянная гиперкальциемия. У больных с такими проявлениями заболевания, как поражение кожи, передний увеит или кашель обосновано местное примение ГКС (кортикостероиды местного действия –кремы, капли, аэрозоли соответственно).Стандарты лечения больных саркоидозом пока не выработаны. Однако во многих странах накоплен большой практический опыт применения глюкокортикоидов, что позволяет сегодня разделить процесс лечения на следующие этапы: 1) начальная доза для контроля за воспалением. Обычно назначают 0,5–1,0 мг/кг, или же 20–40 мг в сут per os на 2–3 мес. 2) снижение до поддерживающей дозы в 5–15 мг/сут, которая продолжает подавлять воспаление, но лишена многих токсических эффектов (еще 6–9 мес); больные должны получать лечение слабость головокружение большие сроки, если сохраняются гиперкальциемия слабость головокружение гиперкальцийурия, поражения кожи, имеются проявления саркоидоза глаз (применение системных слабость головокружение местных препаратов), саркоидоза сердца, нервной системы. Наш больной имеет саркоидозное поражение слезных желез – дакриоцистит, слабость головокружение так же поражение ЦНС. 3) продолжение снижения дозы гормонов до принятия решения об их полной отмене, не исключена возможность перехода на ингаляционные стероиды; 4) отмена кортикостероидов; 5) наблюдение за возможным появлением рецидива без лечения; 6) лечение рецидивов. При рецидивах саркоидоза, которые особенно вероятны через 3–4 мес после отмены гормонов, некоторые эксперты рекомендуют применять пульс-терапию внутривенным введением метилпреднизолона по 3 г/сут в течение 3 дней острого рецидива. При назначении системных стероидов следует помнить, что они обладают множеством побочных эффектов, к которым относят остеопороз, аваскулярный некроз, нервно-психические нарушения, развитие Кушингоида, увеличение массы тела, повышение восприимчивости к инфекциям, снижение толерантности к глюкозе, катаракту. Экстракорпоральные методы лечения. Плазмаферез рекомендован больным с гормональной зависимостью, плохой переносимостью гормонов, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка слабость головокружение двенадцатиперстной кишки слабость головокружение др.), при рецидивирующем течении. Проводят 2–5 процедур с интервалом в 5–8 дней. За сеанс удаляют от 110 до 1200 мл плазмы, в качестве замены вводят изотонический раствор хлористого натрия или реополиглюкин. Можно применить метод гемосорбции. При лечении больных саркоидозом используют лимфоцитаферез слабость головокружение экстракорпоральную модификацию лимфоцитов, суть которой заключается в дробном выделении из 1,5—2 л крови центрифугата, содержащего 0,8—2,5 млрд лимфоцитов, слабость головокружение дальнейшей их инкубации с 30—60 мг преднизолона (из расчета 30 мг преднизолона на 1—1,5 млрд лимфоцитов) в термостате в течение 2 ч при температуре 37°С. Цель метода — создание в малом объеме (300—450 мл) центрифугата очень высокой концентрации преднизолона слабость головокружение за счет этого наиболее полное насыщение рецепторов лимфоцитов кортикостероидами. Кроме этого, данная методика позволяет в процессе проведения операции удалять из кровяного русла до 1 л плазмы. Возмещение жидкости осуществляется физиологическим раствором или реополиглюкином. Курс лечения состоит из 3 процедур с интервалом 7 дней (В.В.Романов, 2001).Также может принести пользу разгрузочная диетотерапия достаточно давно применяется в России при I слабость головокружение II рентгенологических стадиях саркоидоза легких. Отмечены ее иммунокорригирующее влияние, стимуляция коры надпочечников слабость головокружение антиоксидантный эффект. Возможно сочетание с гормональным лечением.Ингаляционные стероиды назначают как препараты первой линии либо на этапе отхода от системных стероидов, либо пациентам с непереносимостью системных стероидов. Наибольшее число наблюдений относится к будесониду, который применяли 2 раза в сутки по 800 мкг слабость головокружение более. Более низкие дозы не всегда оказывали лечебное действие. Отмечена целесообразность последовательного слабость головокружение комбинированного применения системных слабость головокружение ингаляционных кортикостероидов при саркоидозе II стадии слабость головокружение выше (М.М. Илькович слабость головокружение др., 1996).В качестве альтернативных препаратов для лечения саркоидоза можно также упомянуть следующие:Противомалярийные препараты — 4-аминохинолоны хлорохин слабость головокружение гидроксихлорохин. При саркоидозе делагил назначают по 0,25 г 2–3 раза в день в течение 2—6 мес в качестве монотерапии слабость головокружение при снижении дозы кортикостероидов. Гидроксихлорохин применяли в дозе 200 мг через день в течение 9 мес. Его рекомендуют для лечения саркоидоза кожи слабость головокружение костей, слабость головокружение также при гиперкальциемии. Хлорохин слабость головокружение гидроксихлорохин обладают потенциальным побочным действием на сетчатку глаза, что ограничивает их применение, однако они не так опасны, если их суточная доза не превышает 250 мг. Использование препаратов этой группы требует наблюдения у офтальмолога!Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты с противовоспалительными слабость головокружение иммуносупрессивными свойствами, цитотоксический агент, который достаточно широко используется при хроническом слабость головокружение рефрактерном к стероидам саркоидозе. Метотрексат назначают 1 раз в неделю внутрь или внутримышечно в дозе 7,5–20 мг в течение 1–6 мес слабость головокружение до 2 лет пациентам с недостаточным эффектом кортикостероидов или их непереносимостью. В рефрактерных к гормональной терапии случаях назначают также азатиоприн, циклофосфамид, циклосерин А, колхицин, аллопуринол, изотретионин, талидомид. Нет однозначного мнения о необходимости назначения иммуномодуляторов.Лучевая терапия показала себя эффективной в отдельных наблюдениях нейросаркоидоза.Подход к лечению саркоидоза должен быть индивидуальным. Данному пациенту мы назначим гемосорбцию (5 сеансов)метипред (per os, 15 мг/сут)Sol. Dexametasoni 0,1% 3 раза в день закапывать в глаза по 2 кап. (воздействие на дакриоцистит.ПрогнозПри правильном лечении слабость головокружение соблюдении режима прогноз хороший, возможно выздоровление слабость головокружение восстановление трудоспособности у данного больного. Литература Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия // - М., Медицина, - 1996, - 336 с.А.А.Визель, М.Э.Гурылева ''Саркоидоз'' CONSILIUM MEDICUM, т4/№4/2002.Шебанов Ф.В. Туберкулез // - М., Медицина, - 1982, - 368с.Конспекты лекций кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И.М. СеченоваИстория болезни Химороды М.Ю. разделы стоматологический услуга мигрень купить хлебопечку изготовление презентация холодильный агрегат обед тач-скрин монитор информационный валаам купить nokia 8910 лак эмаль авиа отправка бесплатный нард man гильза международный конкурс дебютант мультиметры цифровой фейрверк праздник кружка укрепление откос покраска аэротенк цвет гармония купить яйцеварку тонировка стекол зона ограничение доступ комплексный сайт li-da снегоход буран гайковерт предохранитель пкт тонирование авто лак orly светлогорск тестоделитель тренировка память кострома коммерческий электромонтажный стол учиться танго холодный зеркало видеосъемка перевод денег автобетононасосы гильза цилиндр теплолюкс концепция совершенствование сбыта электросчетчик сэт международный конкурс дебютант дефектоскопия сварной швов книга кремль этнический психология очистка подогреватель вызов врач longines mobihel краска сборщик долг применение доломита пломбирование узи тошиба время иваново эфирный антенна funke компания петрокатридж скачать короткий нард iridium motorola поставка холодильный камера гуп ритуал автоподъемник флаг заказ конвейер асбест tognana фарфор mobil pegasus лакокраска фотопечать dhl шелкография лечение слух валерий билет электрокамин dimplex model plasma (sp9) виниловый дирижабль куллер вымпел заказ восстановление информация nokia 6021 купить 5004.14 (крышка) inerta краска медикаментозный прерывание беременность паркетный лак набор гинекологический прамышленый альпинизм datamax система видеоконференция бахила подбор холодильный камера подгонный компенсатор danfoss решетка дренажный нужен фотограф 1000 холодильник гильза цилиндр этикетировочные машина акриловый пряжа рассылка база данный договор суррогатный мать вакуумный упаковочный ларсен центр паркетный лак слабость головокружение